Có BHYT rồi có cần mua thêm bảo hiểm sức khỏe tư nhân không?

Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) giúp giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh, nhưng không chi trả toàn bộ hóa đơn. Phần cùng chi trả, chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu, thuốc và vật tư ngoài phạm vi được hưởng vẫn do người bệnh tự thanh toán. Bài viết này phân tích dưới góc độ tài chính: những khoản nào BHYT chưa lo hết, cách tự ước tính “khoảng trống” đó và khi nào việc mua thêm bảo hiểm sức khỏe tư nhân là hợp lý.

Tóm tắt nhanh

• BHYT là lớp bảo vệ nền tảng, nên duy trì liên tục; bảo hiểm sức khỏe tư nhân là lớp bổ sung, không thay thế BHYT.
• Khoảng trống chính của BHYT: phần cùng chi trả (thường 20% với nhóm hưởng 80%), chênh lệch khi khám/điều trị theo yêu cầu, thuốc – vật tư – dịch vụ ngoài phạm vi được hưởng, chi phí gián tiếp như thu nhập bị mất khi nằm viện.
• Nên cân nhắc mua thêm nếu: bạn muốn chủ động chọn bệnh viện, phòng điều trị; khoản tự trả khi nằm viện có thể ảnh hưởng lớn đến tài chính gia đình; hoặc bạn là trụ cột thu nhập.
• Có thể chưa cần nếu: quỹ dự phòng y tế đủ dày, bạn chấp nhận khám chữa bệnh theo luồng BHYT và ưu tiên tài chính đang ở chỗ khác.

BHYT hiện chi trả bao nhiêu?

Để biết có cần mua thêm hay không, trước hết cần hiểu BHYT đang “gánh” phần nào chi phí. Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (được sửa đổi bởi Luật sửa đổi, bổ sung năm 2024), khi khám chữa bệnh đúng quy định, mức hưởng được chia theo nhóm đối tượng:

• 100% cho một số nhóm đối tượng ưu tiên theo luật, cùng một số trường hợp như khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp ban đầu, điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản, hoặc chi phí một lần khám thấp hơn mức Chính phủ quy định.
• 95% cho người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thân nhân người có công, người thuộc hộ cận nghèo.
• 80% cho các đối tượng còn lại – đây là nhóm phổ biến nhất, gồm phần lớn người lao động làm công ăn lương và người tham gia theo hộ gia đình.

Luật cũng có quy định giúp giảm gánh nặng cho người bệnh điều trị dài ngày: người đã tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt mức quy định (hiện tương ứng 6 tháng lương cơ sở) sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% phần trong phạm vi được hưởng từ thời điểm đó đến hết năm. Với mức lương cơ sở 2.530.000 đồng/tháng áp dụng từ 01/7/2026 (theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP), ngưỡng này tương ứng khoảng 15,18 triệu đồng. Đây là con số tham khảo; cách tính cụ thể nên được xác nhận với cơ quan BHXH.

Khi tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu, mức hưởng có thể bị giảm tùy cấp chuyên môn của cơ sở và hình thức điều trị. Ví dụ, điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu khi tự đến (không phải cấp cứu, không thuộc nhóm bệnh được ngoại lệ) chỉ được quỹ thanh toán 40% mức hưởng. Cấp cứu thì được hưởng như đúng tuyến tại bất kỳ cơ sở nào.

Nếu bạn muốn so sánh tổng quan BHYT và bảo hiểm tư nhân về bản chất, phạm vi, cách tham gia, hãy đọc bài Bảo hiểm sức khỏe tư nhân khác gì bảo hiểm y tế nhà nước (BHYT)?. Bài viết hiện tại đi sâu hơn vào câu hỏi tài chính: với mức hưởng như trên, khoản bạn phải tự trả lớn đến đâu và có đáng để mua thêm hay không.

Những khoản nào BHYT không lo hết?

BHYT thanh toán theo phạm vi quyền lợi và mức giá do Nhà nước quy định. Bất cứ khoản nào nằm ngoài phạm vi đó, hoặc vượt mức giá quỹ thanh toán, người bệnh tự chi. Có thể chia thành bốn nhóm “khoảng trống” chính.

1. Phần cùng chi trả. Với nhóm hưởng 80%, người bệnh tự trả 20% chi phí trong phạm vi được hưởng. Với bệnh nhẹ, khoản này không lớn. Nhưng với đợt nằm viện dài ngày, phẫu thuật hay điều trị bệnh mạn tính, 20% của một hóa đơn lớn có thể là con số đáng kể – cho đến khi bạn chạm ngưỡng 5 năm liên tục nêu trên (nếu đủ điều kiện).

2. Chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu. Từ 01/7/2025, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu (chọn bác sĩ, chọn phòng điều trị tốt hơn…) vẫn được quỹ chi trả phần thuộc phạm vi được hưởng, nhưng phải tự trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ BHYT thanh toán. Cơ sở y tế phải công khai và thông báo trước cho người bệnh về khoản này. Phòng dịch vụ, giường theo yêu cầu, khám với bác sĩ chọn trước… là những khoản chênh lệch thường gặp.

3. Thuốc, vật tư, dịch vụ ngoài phạm vi được hưởng. Quỹ BHYT chỉ thanh toán thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nằm trong danh mục và theo điều kiện thanh toán do Bộ Y tế quy định. Một số thuốc mới, thuốc đặc trị, vật tư hoặc kỹ thuật không thuộc danh mục, hoặc vượt mức thanh toán tối đa, người bệnh phải tự chi trả. Đây thường là khoản khó dự báo trước nhất, vì phụ thuộc vào phác đồ điều trị cụ thể.

4. Chi phí gián tiếp. Đây là phần nhiều người bỏ qua: tiền đi lại, ăn ở của người chăm sóc, thu nhập bị mất trong thời gian nằm viện và hồi phục. BHYT không chi trả các khoản này. Với lao động tự do hoặc người kinh doanh nhỏ – không có lương khi nghỉ – đây có thể là khoản thiệt hại lớn hơn cả viện phí.

Bảo hiểm sức khỏe tư nhân được thiết kế để lấp một phần những khoảng trống này: chi trả nội trú, phẫu thuật theo hạn mức hợp đồng, có thể bao gồm phòng điều trị theo giới hạn, ngoại trú, nha khoa, thai sản, trợ cấp nằm viện… Phạm vi cụ thể khác nhau rất nhiều giữa các hãng và các gói, nên cần đọc kỹ quyền lợi trước khi mua.

Tự ước tính “khoảng trống” của bạn thế nào?

Thay vì hỏi chung chung “có nên mua không”, bạn có thể tự ước tính số tiền mình có thể phải tự chi trong một năm xấu, rồi so với khả năng tài chính hiện có. Dưới đây là một tình huống giả định để minh họa cách tính, các con số chỉ mang tính ví dụ, không phải chi phí thực tế tại một bệnh viện cụ thể.

Giả sử anh A, 35 tuổi, thuộc nhóm hưởng 80%, tham gia BHYT liên tục chưa đủ 5 năm, phải nhập viện phẫu thuật. Tổng chi phí giả định 60 triệu đồng, trong đó:

• 45 triệu đồng thuộc phạm vi được hưởng BHYT: quỹ trả 80% (36 triệu), anh A tự trả 20% (9 triệu).
• 10 triệu đồng là chênh lệch do chọn phòng điều trị theo yêu cầu và một số dịch vụ theo yêu cầu: anh A tự trả toàn bộ.
• 5 triệu đồng là thuốc, vật tư ngoài phạm vi thanh toán: anh A tự trả toàn bộ.

Tổng phần tự trả trực tiếp là 24 triệu đồng. Nếu anh A là lao động tự do và nghỉ làm 3 tuần để điều trị, khoản thu nhập mất đi cũng cần được cộng thêm vào bức tranh tài chính.

Từ ví dụ này, bạn có thể tự làm phép tính tương tự cho gia đình mình với ba câu hỏi:

1. Nếu một thành viên phải nằm viện, phẫu thuật, khoản tự trả có thể lên đến bao nhiêu? Hãy tham khảo bảng giá công khai của bệnh viện bạn hay đến, đặc biệt là giá phòng theo yêu cầu.
2. Quỹ dự phòng hiện tại có chi trả được khoản đó mà không phải vay mượn, bán tài sản hay rút khoản tiết kiệm dành cho mục tiêu khác không?
3. Nếu chuyện đó xảy ra hai lần trong năm, hoặc với hai thành viên, bạn có chịu được không?

Nếu câu trả lời cho câu 2 hoặc 3 là “không” hoặc “rất khó”, đó là tín hiệu cho thấy một lớp bảo vệ bổ sung đáng được cân nhắc. Nếu bạn có quỹ dự phòng dồi dào và sẵn sàng tự chi trả, việc mua thêm là lựa chọn về sự tiện lợi hơn là nhu cầu bắt buộc.

Ai nên cân nhắc mua thêm?

Không có câu trả lời chung cho tất cả. Tuy nhiên, có một số nhóm thường có lý do rõ ràng hơn để cân nhắc bổ sung bảo hiểm sức khỏe tư nhân bên cạnh BHYT:

• Người là trụ cột thu nhập chính của gia đình. Một đợt điều trị dài ngày không chỉ phát sinh viện phí mà còn làm gián đoạn nguồn thu. Gói có quyền lợi trợ cấp nằm viện hoặc kết hợp với bảo hiểm tai nạn có thể giúp giảm áp lực này. Tham khảo thêm bài Bảo hiểm tai nạn cá nhân và bảo hiểm sức khỏe: Nên mua cả hai không?.
• Gia đình có con nhỏ. Trẻ em hay ốm vặt, nhu cầu khám ngoại trú nhiều. Nhiều phụ huynh muốn chủ động đưa con đến cơ sở tư nhân hoặc chọn phòng điều trị riêng – đây chính là phần chênh lệch BHYT không chi trả.
• Người muốn chủ động chọn bệnh viện và dịch vụ. Nếu bạn ưu tiên bệnh viện tư, bệnh viện quốc tế hay phòng dịch vụ, khoản chênh lệch có thể rất lớn. Gói bảo hiểm có bảo lãnh viện phí tại mạng lưới bệnh viện liên kết sẽ giúp giảm việc phải ứng trước tiền. Xem thêm Tầm quan trọng của mạng lưới bệnh viện liên kết trong bảo hiểm sức khỏe.
• Lao động tự do, chủ kinh doanh nhỏ. Không có phúc lợi bảo hiểm sức khỏe từ công ty, thu nhập không cố định, nên một khoản chi y tế lớn dễ gây xáo trộn dòng tiền.
• Người lao động có bảo hiểm do công ty mua nhưng hạn mức thấp. Nên kiểm tra hạn mức thực tế và xem có cần bổ sung không, đồng thời lưu ý bảo hiểm công ty thường chấm dứt khi nghỉ việc. Bài Bảo hiểm sức khỏe cho nhân viên văn phòng: Nên chọn gói nào? có thêm phân tích cho nhóm này.

Ngược lại, một số trường hợp có thể chưa cần ưu tiên mua thêm: người có quỹ dự phòng y tế đủ lớn và chấp nhận tự chi trả; người thường xuyên khám chữa bệnh theo luồng BHYT đúng quy định và hài lòng với dịch vụ; hoặc gia đình đang có những ưu tiên tài chính cấp bách hơn (như trả nợ lãi cao). Trong trường hợp ngân sách hạn chế, duy trì BHYT liên tục vẫn là việc nên làm trước tiên.

Bảo hiểm tư nhân bổ sung được gì, và giới hạn ở đâu?

Khi cân nhắc mua thêm, cần nhìn cả hai mặt: những gì bảo hiểm sức khỏe tư nhân có thể bổ sung, và những giới hạn khiến nó không phải “chi trả tất cả”.

Những quyền lợi thường thấy (tùy gói, tùy hãng):

• Chi trả chi phí nội trú, phẫu thuật theo hạn mức năm hoặc hạn mức mỗi lần.
• Chi phí phòng, giường điều trị trong giới hạn quy định của hợp đồng.
• Quyền lợi ngoại trú, nha khoa, thai sản (thường là quyền lợi lựa chọn, tăng thêm phí).
• Bảo lãnh viện phí tại bệnh viện trong mạng lưới liên kết.
• Trợ cấp nằm viện hoặc các quyền lợi hỗ trợ khác.

Những giới hạn cần lưu ý:

• Hạn mức chi trả: mỗi quyền lợi có trần riêng; chi phí vượt hạn mức người bệnh vẫn phải tự trả.
• Thời gian chờ: hầu hết hợp đồng có thời gian chờ trước khi một số quyền lợi có hiệu lực (ví dụ với bệnh thông thường, bệnh có sẵn, thai sản). Độ dài thời gian chờ khác nhau tùy hãng.
• Điều khoản loại trừ: một số bệnh, tình trạng có sẵn, dịch vụ thẩm mỹ… có thể không được chi trả.
• Đồng chi trả của hợp đồng tư nhân: một số gói yêu cầu người được bảo hiểm cùng chi trả một tỷ lệ, đặc biệt ở độ tuổi cao.
• Phí tăng theo tuổi: phí bảo hiểm sức khỏe thường tăng khi tuổi tăng, và điều kiện tái tục mỗi năm cần được đọc kỹ.

Một điểm quan trọng khác: nhiều gói bảo hiểm tư nhân cho phép phối hợp với BHYT – tức là BHYT chi trả trước phần của mình, bảo hiểm tư nhân chi trả phần còn lại theo quy tắc. Cách phối hợp, giấy tờ cần nộp và thứ tự chi trả phụ thuộc vào điều khoản của từng hãng, vì vậy hãy hỏi rõ tư vấn viên trước khi mua.

Mua thêm thế nào cho đúng nhu cầu?

Nếu đã quyết định bổ sung, mục tiêu là chọn gói lấp đúng khoảng trống của bạn, không phải gói nhiều quyền lợi nhất. Một số bước gợi ý:

1. Xác định khoảng trống lớn nhất. Với nhiều người, đó là chi phí nội trú – phẫu thuật. Đây thường là quyền lợi nên ưu tiên trước, sau đó mới tính đến ngoại trú, nha khoa.
2. Chọn hạn mức phù hợp với bệnh viện bạn hay dùng. Hạn mức quá thấp so với giá dịch vụ ở bệnh viện bạn chọn sẽ khiến bạn vẫn phải bù nhiều.
3. Kiểm tra mạng lưới bảo lãnh. Ưu tiên gói có bệnh viện liên kết gần nơi bạn sống hoặc làm việc.
4. Đọc kỹ thời gian chờ, loại trừ và điều kiện tái tục. Đặc biệt nếu bạn có bệnh mạn tính hoặc đang dự định sinh con.
5. Giữ BHYT liên tục. Không nên bỏ BHYT khi đã có bảo hiểm tư nhân, vì BHYT vẫn là lớp nền với chi phí thấp và quyền lợi gắn với thời gian tham gia liên tục.
6. So sánh báo giá cùng phạm vi quyền lợi giữa các hãng, và liên hệ tư vấn viên để được báo giá chính xác theo độ tuổi, tình trạng sức khỏe.

Nếu bạn mới bắt đầu tìm hiểu về sản phẩm, bài Bảo hiểm sức khỏe là gì? Vì sao ngày càng nhiều người mua và có nên mua không? sẽ giúp bạn nắm các khái niệm cơ bản trước khi so sánh gói.

Câu hỏi thường gặp

Đã mua bảo hiểm sức khỏe tư nhân thì có nên bỏ BHYT không?

Không nên. BHYT là lớp bảo vệ nền tảng với mức đóng thấp, và một số quyền lợi gắn với thời gian tham gia liên tục, như quy định về 5 năm liên tục. Bảo hiểm tư nhân là lớp bổ sung, có thể thay đổi điều kiện hoặc phí khi tái tục.

Khám theo yêu cầu có còn được BHYT chi trả không?

Có. Từ 01/7/2025, người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu vẫn được quỹ thanh toán phần thuộc phạm vi được hưởng, người bệnh tự trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ BHYT thanh toán.

Bảo hiểm sức khỏe tư nhân có chi trả phần 20% BHYT không chi trả không?

Tùy hợp đồng. Nhiều gói chi trả chi phí y tế thực tế theo hạn mức, bao gồm phần người bệnh phải tự trả sau khi BHYT thanh toán, nhưng cách phối hợp và giấy tờ yêu cầu khác nhau giữa các hãng. Nên hỏi rõ khi mua.

Mua bảo hiểm sức khỏe tư nhân bao nhiêu tiền là hợp lý?

Không có mức chung. Phí phụ thuộc độ tuổi, tình trạng sức khỏe, hạn mức và các quyền lợi lựa chọn. Hãy xác định khoảng trống tài chính của gia đình trước, rồi liên hệ hãng bảo hiểm hoặc tư vấn viên để được báo giá cụ thể.

Kết luận

Có BHYT là bước đầu tiên và quan trọng, nhưng BHYT không được thiết kế để chi trả mọi khoản. Việc có nên mua thêm bảo hiểm sức khỏe tư nhân hay không nên được quyết định dựa trên khoảng trống tài chính của chính gia đình bạn: khoản tự trả có thể lên đến đâu, quỹ dự phòng có đủ không và bạn mong muốn mức độ chủ động trong lựa chọn dịch vụ y tế đến mức nào. Hãy giữ BHYT liên tục làm nền tảng, và nếu cần bổ sung, chọn gói lấp đúng phần thiếu hụt. Để được tư vấn và báo giá theo nhu cầu cá nhân, bạn có thể liên hệ BaoHiemVui hoặc trực tiếp tư vấn viên của các doanh nghiệp bảo hiểm.

Lưu ý: Bài viết mang tính thông tin tham khảo, không phải tư vấn tài chính cá nhân. Quy định BHYT được trích dẫn theo thông tin tại thời điểm viết bài và có thể thay đổi; vui lòng đối chiếu với cơ quan BHXH hoặc cơ sở khám chữa bệnh để biết mức hưởng chính xác cho trường hợp của bạn.